胃占位病历怎么写

病例名称：胃占位疾病病历

病例编号：000001

基本信息：

患者姓名：张三

性别：男

年龄：60岁

联系电话：13012345678

就诊时间：2021年5月1日

主述：

患者自述，最近感觉食欲不振、消化不良，伴有胃部不适和不明原因的体重减轻。同时，还有间断性呕吐、食物反流和食道灼热感。经过自我调整饮食和休息，并无显著改善。由于症状严重影响生活质量，故前来就诊。

既往病史：

1. 高血压：20年前确诊，很少药物干预，无明显不适。

2. 糖尿病：患者3年前确诊，口服药物治疗控制较好，定期血糖监测。

3. 脑梗塞：1年前出现头晕、右侧肢体无力，经MRI确诊为脑梗塞，目前已康复。

4. 高血脂：多年来存在，定期服用药物控制。

5. 胃溃疡：4年前确诊，经药物治疗后有所缓解。

家族史：

患者父母无胃相关疾病。无其他明显遗传疾病。

体格检查：

一般体格检查：患者神志清醒，呈良好营养状态，面色稍苍白。

体温：36.8℃

心率：80次/分钟

血压：135/80mmHg

脉搏：正常

呼吸：正常

皮肤：无明显异常

胸部：无明显异常

腹部：腹部柔软，无压痛，无肿块，肝、脾、肾脏未触及。

辅助检查：

实验室检查：

1. 血常规：白细胞计数13.5×109/L，血红蛋白142g/L，血小板302×109/L。

2. 血生化：血糖6.3mmol/L，谷草转氨酶ALT 30U/L，谷丙转氨酶AST 25U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素5.4 μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，血尿素氮4.5mmol/L，肌酐84μmol/L，尿酸280μmol/L。

3. 肿瘤标志物：甲胎蛋白AFP 3.8ng/mL，癌胚抗原CEA 4.5ng/mL，碱性磷酸酶ALP 60U/L，CA19-9 24U/mL。

影像学检查：

1. 腹部超声：胃壁增厚，可见不规则占位，约3.5×2cm大小。

2. 胃镜检查：胃黏膜出现溃疡，胃体部可见不规则、凹凸不平的白色占位物。进一步获取活组织检查。

诊断：

胃占位疾病

治疗方案：

基于临床表现、辅助检查和诊断结果，建议患者进一步行病理活组织检查以明确病变性质。后续治疗方案将根据病理结果确定，包括手术切除、放疗、化疗等综合治疗措施。同时，患者需加强饮食调理，避免辛辣和刺激性食物，遵循定时定量进食原则。

随访：

定期复诊并根据病程调整治疗方案，评估疗效和患者的生活质量。密切观察患者病情变化和药物不良反应，加强与患者的沟通和心理护理，提供必要的支持和安慰。

以上病历仅供参考，具体病历内容需要根据实际情况进行编写。